Notre programme s’adresse aux bénéficiaires de la Convention de la Baie-James et du Nord québécois (CBJNQ), de même qu’à leur conjoint ou conjointe âgé de 18 ans et plus, qui ont besoin d’aide avec leur consommation de substances et qui sont prêts à s’engager dans un processus de guérison. Tous nos programmes sont gratuits et comprennent l’hébergement et les repas.

Vos trois options pour déposer une demande :

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le formulaire de demande en ligne ci-dessous

FORMULAIRE D’ÉVALUATION MÉDICALE

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MESSAGE POUR LES TRAVAILLEURS DE RÉFÉRENCE

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FORMULAIRE DE DEMANDE

Programme de rétablissement individuel avec hébergement

Assurez-vous que votre connexion Internet soit fiable et sécuritaire pour remplir le présent formulaire.

    • Si vous avez des questions sur ce formulaire, appelez-nous au 1-866-964-9994 et demandez à parler avec notre responsable de l’admission et de l’accueil. Nous sommes là pour vous aider et nous souhaitons que la procédure de demande soit la plus simple possible.
    • Si vous n’habitez pas à Kuujjuaq, sachez que les services sociaux locaux peuvent s’occuper de votre transport gratuitement. Mais vous pouvez choisir de payer vous-même vos déplacements.
    • Veuillez noter que nous traitons chaque demande avec soin et en tout confidentialité.
    • Notre équipe soignante communiquera avec tous les candidats, principalement par courrier électronique.
    • Tous les candidats sont invités à remplir ce formulaire eux-mêmes ou à demander l’aide d’un travailleur de référence, comme un agent de probation, un avocat ou un travailleur social.
    • Nous vous demandons d’écrire vos réponses en anglais ou en inuktitut.

    REFERRAL WORKER INFORMATION / ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕐᑎᓯᔪᑦ ᐱᓇᓱᑦᑎᖓᑕ ᖃᐅᔨᒪᔭᐅᒋᐊᓕᖁᑎᖏᑦ / Information sur le travailleur de référence

    If you got help from a referral worker to complete this form, please answer the questions below (light grey box). If not, go directly to the General Information section. ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᐊᑐᐊᕈᕕᑦ ᐃᑲᔪᕐᑕᐅᓗᑎᑦ ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᖁᔨᔪᑦ ᐱᓇᓱᑦᑎᖓᓄᑦ, ᐅᑯᐊ ᑭᐅᒪᒃᑭᑦ ᐊᐱᕐᓲᑏᑦ ᐊᑖᓃᑦᑐᑦ. Si vous avez obtenu de l'aide d'un travailleur de référence pour remplir ce formulaire, veuillez répondre aux questions ci-dessous.

    General information / ᐃᓘᓐᓈᒍᑦ ᖃᐅᔨᒪᔭᐅᒋᐊᓖᑦ / Renseignements généraux


    Man / ᐊᖑᑎ / HommeWoman / ᐊᕐᓇᖅ / Femme



    English / ᖃᓪᓗᓈᑎᑐᑦInuktitut / ᐃᓄᑦᑎᑐᑦ


    Basic / ᐱᒍᓐᓇᓯᐊᖕᖏᑐᖅ / BaseIntermediate / ᐱᒍᓐᓇᒐᓚᑦᑐᖅ / IntermédiaireGood / ᐱᒍᓐᓇᑐᖅ / BonneExcellent / ᐱᒍᓐᓇᑐᓪᓚᕆᒃ / Excellente




    Single / ᐃᓄᑐᐊᖅ / CélibataireCommon Law / ᐃᑦᑐᓱᒃ/ᓂᖏᐅᓱᒃ / Conjoint de faitMarried / ᑲᑎᑎᑕᐅᒪᔪᖅ / MariéDivorced / ᑲᑎᑎᑕᐅᒪᒍᓐᓀᑐᖅ / Divorcé




    No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui



    No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui



    No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui



    Elementary School (1 to 6) / ᐳᒃᑭᓂᕐᓴᖅ (1-ᒥᑦ 6-ᒧᑦ) / Primaire (1 à 6)High School (1) / ᐳᕐᑐᓂᕐᓴᖅ (1) / Secondaire (1) >(2)(3)(4)(5)Continuing Studies / ᑲᔪᓯᓂᖅ ᐃᓕᓐᓂᐊᓂᕐᒥᒃ / Études permanentesCertification / ᐃᓕᑕᕆᔭᐅᒍᑎ / AttestationCollege / ᐳᕐᑐᓂᕐᓴᒋᐊᓪᓚᒃ / CÉGEPUniversity / ᐃᓕᓐᓂᐊᕕᕐᔪᐊᖅ / Université



    No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui


    Alcoholic Anonymous / ᐃᒥᐊᓗᒻᒥᒃ ᓄᕐᖃᖃᔦᕐᓯᒪᔪᑦ ᑲᑎᖕᖓᓂᖓ / Alcooliques anonymesCommunity Workers / ᓄᓇᓕᓐᓂ ᐱᓇᓱᑦᑏᑦ / Travailleurs communautairesSocial Services / ᐃᓄᓕᕆᔨᒃᑯᑦ / Services sociauxNatural Helpers / ᐃᑲᔪᕐᑎᑐᐃᓐᓀ / Aidants naturelsᑦOther / ᐊᓯᖏᑦ / Autres



    No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui

    DEPENDENCY BACKGROUND / ᐅᐃᕆᒪᓃᑦ / HISTORIQUE DE DÉPENDANCE




    Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / NonI don't have dependency issues / ᐅᐃᕆᒪᓂᕐᒥᒃ ᐱᓀᓗᑕᖃᑦᔭᖏᓪᓚᖓ

    12345

    12345

    12345

    12345

    Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non









    Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non






    Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non


    No (it's my decision) / ᐊᐅᑲ (ᓇᒻᒥᓂᖅ ᑐᑭᑖᕋ) / Non (c'est ma décision)Yes (for someone) / ᐋ (ᐊᓯᒐᓄᑦ) / Oui (pour quelqu'un)


    Quitting alcohol or drugs / ᓄᕐᖃᓂᖅ ᐃᒥᐊᓗᒻᒥᒃ ᐊᒻᒪᓗ/ᐅᕝᕙᓘᓐᓃᑦ ᐋᖓᔮᓐᓇᑐᓂᒃ / Arrêter l'alcool, les droguesReducing my consumption / ᐱᓪᓗᐊᖃᔦᕐᓂᒥᒃ / Réduire ma consommation

    SUICIDAL RISK ASSESSMENT / ᐃᒻᒥᓂᐊᑐᐃᓐᓇᕆᐊᖃᕐᓂᖓᓂᒃ ᖃᐅᔨᓴᕐᓂᖅ / ÉVALUATION DU RISQUE DE SUICIDE


    Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non

    12345678910

    Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non

    No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui


    If you are currently experiencing suicidal thoughts, we strongly recommend that you ask for help. Please contact one of the following resources as soon as possible: emergency services, your local clinic, your referral worker, a social worker in your community, a life helpline, etc. / ᐃᒻᒥᓂᐊᕐᓂᒥᒃ ᐃᓱᒪᖃᑦᑕᑐᐊᕈᕕᑦ ᒫᓐᓇ, ᐃᑲᔪᕐᑕᐅᒍᒪᖁᔨᓪᓚᕆᒃᑯᒍᑦ. ᐅᖄᓚᒋᑦ ᐅᑯᐊ ᐊᑐᐃᓐᓇᐅᔪᑦ ᓇᓪᓕᐊᓄᑦ ᒫᓐᓇᓴᐅᑎᒋᒃ: ᐅᐃᒪᓇᕐᑐᒥᒃ ᐱᒍᑦᔨᔩᑦ, ᓄᓇᓕᑦᓯᓂ ᐋᓐᓂᐊᕕᒃ, ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᖁᔨᔪᑦ ᐱᓇᓱᑦᑎᖓ, ᐃᓄᓕᕆᔨ ᓄᓇᓕᑦᓯᓂ, ᐊᑭᖃᖕᖏᑐᖅ ᐃᑲᔪᕐᑕᐅᕕᒃ ᐅᖄᓚᐅᑎᒃᑯᑦ, ᐊᓯᖏᓪᓗ. / Si vous avez actuellement des idées suicidaires, nous vous recommandons fortement d'aller chercher de l'aide immédiatement. Veuillez contacter dès que possible l'une des ressources suivantes : les services d'urgence, la clinique de votre communauté, votre travailleur de référence, un travailleur social, une ligne d'assistance téléphonique, etc.

    APPLICANT RELEASE / ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᐊᕈᑎᒥᒃ ᑕᑕᕐᓭᔫᑉ ᐊᖏᕈᑎᖓ / RENONCIATION DU DEMANDEUR