ᐃᓚᐅᒍᒪᓕᕐᖀᑦ?

ᒪᒥᓴᕐᑎᓯᓂᕗᑦ ᐃᓚᐅᔪᓅᓕᖓᔪᑦ ᔦᒥᔅ ᐯ ᑯᐯᒃᓗ ᑕᕐᕋᖓᑕ ᐊᖏᖃᑎᒌᒍᑎᖓᓄᑦ ᐁᑉᐸᖏᓐᓄᓗ ᐅᑭᐅᓕᓐᓄᑦ 18-ᓂᒃ ᐅᖓᑖᓄᓪᓗ ᐃᑲᔪᕐᑕᐅᒋᐊᓕᓐᓄᑦ ᐅᐃᕆᒪᓂᕐᒥᓄᑦ ᐅᕝᕙᓘᓐᓃᑦ ᐋᖓᔮᓐᓇᑐᕐᑐᓗᐊᖃᑦᑕᓂᕐᒥᓄᑦ ᐊᒻᒪᓗ ᑐᓂᒪᑦᓱᑎᒃ ᐱᒋᐊᕐᓂᒧᑦ ᒪᒥᓴᕐᓂᒥᓂᒃ. ᒪᒥᓴᕐᓂᓕᒫᕗᑦ ᐊᑭᖃᖕᖏᑐᑦ ᐊᒻᒪᓗ ᐃᓚᖃᕐᓱᑎᒃ ᑐᔪᕐᒥᐊᕕᖃᕐᓂᒥᒃ ᐊᒻᒪᓗ ᓂᕿᓂᒃ.

ᐱᖓᓱᑦ ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓲᑎᒋᒍᓐᓇᑕᑎᑦ:

ᑕᑕᕐᓭᓂᖅ

ᖃᕆᑕᐅᔭᒃᑯᑦ ᑕᑕᕐᓴᒐᕐᒥᒃ

ᖃᕆᑕᐅᔭᒃᑯᑦ ᑕᑕᕐᓴᒐᖅ ᐱᑖᕆᓗᒍ

ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᒍᑎ ᑕᑕᕐᓴᒐᖅ (PDF)

ᐃᓗᓯᒃᑯᑦ ᖃᓄᐃᒻᒪᖔᑦ ᓇᐅᑦᓯᑑᑎ ᑕᑕᕐᓴᒐᖅ

ᑕᑕᕐᓴᕈᒃ

ᐅᖃᐅᓯᑦᓴᖅ ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕐᑎᓯᔪᑦ ᐱᓇᓱᑦᑎᖏᓐᓄᑦ

ᐊᑐᐊᕈᒃ

ᐃᓱᒪᒋᒋᐊᓖᑦ ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᐊᕈᑎᒥᒃ ᑕᑕᕐᓭᓚᐅᕋᓂ

  • ᐊᐱᕐᓲᑎᑦᓴᖃᕈᕕᑦ ᓱᓇᑐᐃᓐᓇᒥᒃ ᑕᑕᕐᓭᓂᕐᓂ ᑖᑦᓱᒥᖓ ᑕᑕᕐᓴᒐᕐᒥᒃ, ᐅᖄᓚᕕᒋᑎᒍᑦ ᐅᕗᖓ 1-866-964-9994 ᐊᒻᒪᓗ ᐅᖄᒍᒪᓗᑎᑦ ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᑦᑐᓂᒃ ᑲᒪᔨᒧᑦ ᐱᓇᓱᑦᑎᒧᑦ. ᐊᑐᐃᓐᓇᐅᓯᐊᕐᖁᒍᑦ ᐃᑲᔪᕐᓂᒧᑦ ᐃᓕᓐᓂᒃ ᐊᒻᒪᓗ ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᐊᕈᑎᒥᒃ ᑕᑕᕐᓭᓂᖅ ᑲᔪᓯᑦᓯᐊᕈᓐᓇᕕᓕᒫᖓᓄᑦ ᑲᔪᓯᑦᓯᐊᖁᑦᓱᒍ.
  • ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᐊᕈᕕᑦ ᑰᑦᔪᐊᑉ ᓯᓚᑖᓂᑦ ᐱᓯᒪᓗᑎᑦ, ᖃᐅᔨᒪᒋᑦ ᖃᖓᑦᑕᐅᑎᑎᑦ ᐋᕐᕿᑕᐅᒍᓐᓇᒪᑕ ᓄᓇᓕᑦᓯᓂ ᐃᓄᓕᕆᔨᓄᑦ ᐊᑮᑦᑑᑎᓪᓗᒋᑦ. ᑭᓯᐊᓂ, ᓇᒻᒥᓂᖅ ᖃᖓᑦᑕᐅᓯᕈᓐᓇᒥᔪᑎᑦ ᐃᓚᐅᒋᐊᕐᑐᓗᑎᑦ ᒪᒥᓴᕐᑎᓯᓂᑦᑎᓄᑦ.
  • ᖃᐅᔨᒪᒋᑦ ᑲᒪᓲᖑᒐᑦᑕ ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᐊᕈᑎᓂᒃ ᐃᑉᐱᒋᑦᓯᐊᓱᒋᑦ ᐊᒻᒪᓗ ᓇᐅᑐᐃᓐᓇᓄᑦ ᖃᐅᔨᔭᐅᑎᑦᑌᓕᑦᓯᐊᓱᒋᑦ. 
  • ᐃᓱᐊᕐᓭᔨᕗᑦ ᑐᓴᐅᒪᖃᑦᑕᐅᑎᖃᑎᖃᖃᑦᑕᓚᖓᔪᑦ ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᐊᕐᑐᓕᒫᓂᒃ ᖃᕆᑕᐅᔭᒃᑯᑦ ᐊᓪᓚᑖᕐᑎᓯᒍᑎᒃᑯᑦ ᓯᕗᓪᓕᐹᒥ.
  • ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᑦᑐᓕᒫᑦ ᑕᑕᕐᓭᖁᔭᐅᔪᑦ ᑖᑦᓱᒥᖓ ᑕᑕᕐᓴᒐᕐᒥᒃ ᐃᒻᒥᓂᒃ ᐅᕝᕙᓘᓐᓃᑦ ᐃᑲᔪᕐᑕᐅᓗᑎᒃ ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᖁᔨᔪᑦ ᐱᓇᓱᑦᑎᖓᓄᑦ ᐆᑦᑑᑎᒋᓗᒋᑦ ᐱᓂᕐᓗᑎᑦᓯᑌᓕᔨ, ᐱᖁᔭᓕᕆᔨ ᐅᕝᕙᓘᓐᓃᑦ ᐃᓄᓕᕆᔨ.
  • ᐊᐱᕐᓲᑎᓂᒃ ᑭᐅᒪᔭᐅᖁᔨᕗᒍᑦ ᖃᓪᓗᓈᑎᑐᑦ ᐃᓄᑦᑎᑐᓪᓘᓃᑦ.

    REFERRAL WORKER INFORMATION / ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕐᑎᓯᔪᑦ ᐱᓇᓱᑦᑎᖓᑕ ᖃᐅᔨᒪᔭᐅᒋᐊᓕᖁᑎᖏᑦ / Information sur le travailleur de référence

    If you got help from a referral worker to complete this form, please answer the questions below (light grey box). If not, go directly to the General Information section. ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᐊᑐᐊᕈᕕᑦ ᐃᑲᔪᕐᑕᐅᓗᑎᑦ ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᖁᔨᔪᑦ ᐱᓇᓱᑦᑎᖓᓄᑦ, ᐅᑯᐊ ᑭᐅᒪᒃᑭᑦ ᐊᐱᕐᓲᑏᑦ ᐊᑖᓃᑦᑐᑦ. Si vous avez obtenu de l'aide d'un travailleur de référence pour remplir ce formulaire, veuillez répondre aux questions ci-dessous.

    General information / ᐃᓘᓐᓈᒍᑦ ᖃᐅᔨᒪᔭᐅᒋᐊᓖᑦ / Renseignements généraux


    Man / ᐊᖑᑎ / HommeWoman / ᐊᕐᓇᖅ / Femme



    English / ᖃᓪᓗᓈᑎᑐᑦInuktitut / ᐃᓄᑦᑎᑐᑦ


    Basic / ᐱᒍᓐᓇᓯᐊᖕᖏᑐᖅ / BaseIntermediate / ᐱᒍᓐᓇᒐᓚᑦᑐᖅ / IntermédiaireGood / ᐱᒍᓐᓇᑐᖅ / BonneExcellent / ᐱᒍᓐᓇᑐᓪᓚᕆᒃ / Excellente




    Single / ᐃᓄᑐᐊᖅ / CélibataireCommon Law / ᐃᑦᑐᓱᒃ/ᓂᖏᐅᓱᒃ / Conjoint de faitMarried / ᑲᑎᑎᑕᐅᒪᔪᖅ / MariéDivorced / ᑲᑎᑎᑕᐅᒪᒍᓐᓀᑐᖅ / Divorcé




    No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui



    No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui



    No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui



    Elementary School (1 to 6) / ᐳᒃᑭᓂᕐᓴᖅ (1-ᒥᑦ 6-ᒧᑦ) / Primaire (1 à 6)High School (1) / ᐳᕐᑐᓂᕐᓴᖅ (1) / Secondaire (1) >(2)(3)(4)(5)Continuing Studies / ᑲᔪᓯᓂᖅ ᐃᓕᓐᓂᐊᓂᕐᒥᒃ / Études permanentesCertification / ᐃᓕᑕᕆᔭᐅᒍᑎ / AttestationCollege / ᐳᕐᑐᓂᕐᓴᒋᐊᓪᓚᒃ / CÉGEPUniversity / ᐃᓕᓐᓂᐊᕕᕐᔪᐊᖅ / Université



    No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui


    Alcoholic Anonymous / ᐃᒥᐊᓗᒻᒥᒃ ᓄᕐᖃᖃᔦᕐᓯᒪᔪᑦ ᑲᑎᖕᖓᓂᖓ / Alcooliques anonymesCommunity Workers / ᓄᓇᓕᓐᓂ ᐱᓇᓱᑦᑏᑦ / Travailleurs communautairesSocial Services / ᐃᓄᓕᕆᔨᒃᑯᑦ / Services sociauxNatural Helpers / ᐃᑲᔪᕐᑎᑐᐃᓐᓀ / Aidants naturelsᑦOther / ᐊᓯᖏᑦ / Autres



    No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui

    DEPENDENCY BACKGROUND / ᐅᐃᕆᒪᓃᑦ / HISTORIQUE DE DÉPENDANCE




    Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / NonI don't have dependency issues / ᐅᐃᕆᒪᓂᕐᒥᒃ ᐱᓀᓗᑕᖃᑦᔭᖏᓪᓚᖓ

    12345

    12345

    12345

    12345

    Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non









    Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non






    Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non


    No (it's my decision) / ᐊᐅᑲ (ᓇᒻᒥᓂᖅ ᑐᑭᑖᕋ) / Non (c'est ma décision)Yes (for someone) / ᐋ (ᐊᓯᒐᓄᑦ) / Oui (pour quelqu'un)


    Quitting alcohol or drugs / ᓄᕐᖃᓂᖅ ᐃᒥᐊᓗᒻᒥᒃ ᐊᒻᒪᓗ/ᐅᕝᕙᓘᓐᓃᑦ ᐋᖓᔮᓐᓇᑐᓂᒃ / Arrêter l'alcool, les droguesReducing my consumption / ᐱᓪᓗᐊᖃᔦᕐᓂᒥᒃ / Réduire ma consommation

    SUICIDAL RISK ASSESSMENT / ᐃᒻᒥᓂᐊᑐᐃᓐᓇᕆᐊᖃᕐᓂᖓᓂᒃ ᖃᐅᔨᓴᕐᓂᖅ / ÉVALUATION DU RISQUE DE SUICIDE


    Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non

    12345678910

    Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non

    No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui


    If you are currently experiencing suicidal thoughts, we strongly recommend that you ask for help. Please contact one of the following resources as soon as possible: emergency services, your local clinic, your referral worker, a social worker in your community, a life helpline, etc. / ᐃᒻᒥᓂᐊᕐᓂᒥᒃ ᐃᓱᒪᖃᑦᑕᑐᐊᕈᕕᑦ ᒫᓐᓇ, ᐃᑲᔪᕐᑕᐅᒍᒪᖁᔨᓪᓚᕆᒃᑯᒍᑦ. ᐅᖄᓚᒋᑦ ᐅᑯᐊ ᐊᑐᐃᓐᓇᐅᔪᑦ ᓇᓪᓕᐊᓄᑦ ᒫᓐᓇᓴᐅᑎᒋᒃ: ᐅᐃᒪᓇᕐᑐᒥᒃ ᐱᒍᑦᔨᔩᑦ, ᓄᓇᓕᑦᓯᓂ ᐋᓐᓂᐊᕕᒃ, ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᖁᔨᔪᑦ ᐱᓇᓱᑦᑎᖓ, ᐃᓄᓕᕆᔨ ᓄᓇᓕᑦᓯᓂ, ᐊᑭᖃᖕᖏᑐᖅ ᐃᑲᔪᕐᑕᐅᕕᒃ ᐅᖄᓚᐅᑎᒃᑯᑦ, ᐊᓯᖏᓪᓗ. / Si vous avez actuellement des idées suicidaires, nous vous recommandons fortement d'aller chercher de l'aide immédiatement. Veuillez contacter dès que possible l'une des ressources suivantes : les services d'urgence, la clinique de votre communauté, votre travailleur de référence, un travailleur social, une ligne d'assistance téléphonique, etc.

    APPLICANT RELEASE / ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᐊᕈᑎᒥᒃ ᑕᑕᕐᓭᔫᑉ ᐊᖏᕈᑎᖓ / RENONCIATION DU DEMANDEUR