If you got help from a referral worker to complete this form, please answer the questions below (light grey box). If not, go directly to the General Information section. ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᕋᓱᐊᑐᐊᕈᕕᑦ ᐃᑲᔪᕐᑕᐅᓗᑎᑦ ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᖁᔨᔪᑦ ᐱᓇᓱᑦᑎᖓᓄᑦ, ᐅᑯᐊ ᑭᐅᒪᒃᑭᑦ ᐊᐱᕐᓲᑏᑦ ᐊᑖᓃᑦᑐᑦ. Si vous avez obtenu de l'aide d'un travailleur de référence pour remplir ce formulaire, veuillez répondre aux questions ci-dessous.
Single / ᐃᓄᑐᐊᖅ / CélibataireCommon Law / ᐃᑦᑐᓱᒃ/ᓂᖏᐅᓱᒃ / Conjoint de faitMarried / ᑲᑎᑎᑕᐅᒪᔪᖅ / MariéDivorced / ᑲᑎᑎᑕᐅᒪᒍᓐᓀᑐᖅ / Divorcé
No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui
No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui
No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui
Elementary School (1 to 6) / ᐳᒃᑭᓂᕐᓴᖅ (1-ᒥᑦ 6-ᒧᑦ) / Primaire (1 à 6)High School (1) / ᐳᕐᑐᓂᕐᓴᖅ (1) / Secondaire (1) >(2)(3)(4)(5)Continuing Studies / ᑲᔪᓯᓂᖅ ᐃᓕᓐᓂᐊᓂᕐᒥᒃ / Études permanentesCertification / ᐃᓕᑕᕆᔭᐅᒍᑎ / AttestationCollege / ᐳᕐᑐᓂᕐᓴᒋᐊᓪᓚᒃ / CÉGEPUniversity / ᐃᓕᓐᓂᐊᕕᕐᔪᐊᖅ / Université
No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui
Alcoholic Anonymous / ᐃᒥᐊᓗᒻᒥᒃ ᓄᕐᖃᖃᔦᕐᓯᒪᔪᑦ ᑲᑎᖕᖓᓂᖓ / Alcooliques anonymesCommunity Workers / ᓄᓇᓕᓐᓂ ᐱᓇᓱᑦᑏᑦ / Travailleurs communautairesSocial Services / ᐃᓄᓕᕆᔨᒃᑯᑦ / Services sociauxNatural Helpers / ᐃᑲᔪᕐᑎᑐᐃᓐᓀ / Aidants naturelsᑦOther / ᐊᓯᖏᑦ / Autres
No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui
DEPENDENCY BACKGROUND / ᐅᐃᕆᒪᓃᑦ / HISTORIQUE DE DÉPENDANCE
Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / NonI don't have dependency issues / ᐅᐃᕆᒪᓂᕐᒥᒃ ᐱᓀᓗᑕᖃᑦᔭᖏᓪᓚᖓ
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Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non
No (it's my decision) / ᐊᐅᑲ (ᓇᒻᒥᓂᖅ ᑐᑭᑖᕋ) / Non (c'est ma décision)Yes (for someone) / ᐋ (ᐊᓯᒐᓄᑦ) / Oui (pour quelqu'un)
Quitting alcohol or drugs / ᓄᕐᖃᓂᖅ ᐃᒥᐊᓗᒻᒥᒃ ᐊᒻᒪᓗ/ᐅᕝᕙᓘᓐᓃᑦ ᐋᖓᔮᓐᓇᑐᓂᒃ / Arrêter l'alcool, les droguesReducing my consumption / ᐱᓪᓗᐊᖃᔦᕐᓂᒥᒃ / Réduire ma consommation
SUICIDAL RISK ASSESSMENT / ᐃᒻᒥᓂᐊᑐᐃᓐᓇᕆᐊᖃᕐᓂᖓᓂᒃ ᖃᐅᔨᓴᕐᓂᖅ / ÉVALUATION DU RISQUE DE SUICIDE
Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non
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Yes / ᐊᐅᑲ / OuiNo / ᐋ / Non
No / ᐊᐅᑲ / NonYes / ᐋ / Oui
If you are currently experiencing suicidal thoughts, we strongly recommend that you ask for help. Please contact one of the following resources as soon as possible: emergency services, your local clinic, your referral worker, a social worker in your community, a life helpline, etc. / ᐃᒻᒥᓂᐊᕐᓂᒥᒃ ᐃᓱᒪᖃᑦᑕᑐᐊᕈᕕᑦ ᒫᓐᓇ, ᐃᑲᔪᕐᑕᐅᒍᒪᖁᔨᓪᓚᕆᒃᑯᒍᑦ. ᐅᖄᓚᒋᑦ ᐅᑯᐊ ᐊᑐᐃᓐᓇᐅᔪᑦ ᓇᓪᓕᐊᓄᑦ ᒫᓐᓇᓴᐅᑎᒋᒃ: ᐅᐃᒪᓇᕐᑐᒥᒃ ᐱᒍᑦᔨᔩᑦ, ᓄᓇᓕᑦᓯᓂ ᐋᓐᓂᐊᕕᒃ, ᐃᓱᐊᕐᓯᕕᓕᐊᖁᔨᔪᑦ ᐱᓇᓱᑦᑎᖓ, ᐃᓄᓕᕆᔨ ᓄᓇᓕᑦᓯᓂ, ᐊᑭᖃᖕᖏᑐᖅ ᐃᑲᔪᕐᑕᐅᕕᒃ ᐅᖄᓚᐅᑎᒃᑯᑦ, ᐊᓯᖏᓪᓗ. / Si vous avez actuellement des idées suicidaires, nous vous recommandons fortement d'aller chercher de l'aide immédiatement. Veuillez contacter dès que possible l'une des ressources suivantes : les services d'urgence, la clinique de votre communauté, votre travailleur de référence, un travailleur social, une ligne d'assistance téléphonique, etc.
